평가 기록에서 관찰과 추정을 나누는 법
눈으로 본 움직임과 그 이유에 대한 생각을 다른 문장에 적어 봅니다.
평가 기록에서 관찰과 추정을 나누는 법
어깨를 올리는 동작을 볼 때 “견갑골이 잘 안 움직인다”라고만 적으면 다음 사람이 같은 장면을 떠올리기 어렵습니다. 어느 자세에서 어떤 요청을 했고, 어느 구간에서 몸통이 함께 움직였는지부터 적어 봅니다. 관찰한 사실을 먼저 쓰면 원인에 대한 생각이 바뀌어도 기록의 쓸모가 남습니다.
예를 들어 능동 움직임을 본 뒤 수동 범위를 확인했다면 두 조건을 따로 남깁니다. 통증이 시작된 시점과 동작을 멈춘 이유도 구분합니다. 각도 하나가 상태 전체를 설명하지 않으므로 측정 자세와 도구, 도움이 있었는지까지 함께 적는 편이 좋습니다. 좌우 차이가 있다고 해서 바로 이상이라고 단정하지는 않습니다.
그다음 문단에 가능한 설명과 더 확인할 항목을 적습니다. 움직임이 작았던 이유가 통증인지, 과제 이해인지, 익숙하지 않은 자세 때문인지 아직 모를 수 있습니다. 모른다는 사실을 기록하는 것은 빈칸을 남기는 일과 다릅니다. 다음 평가에서 어떤 질문이나 관찰로 생각을 좁힐지 남겨 두면 됩니다.
이 글은 화면 구성을 살펴보기 위한 예시 칼럼입니다. 개별 진단이나 치료 지시가 아니며, 실제 평가는 당사자의 상태와 기관 지침에 따라 달라집니다.